关于上传“前置评估结果反馈表”的公告

　　自2018年10月17日起，在广州市公办养老机构入住评估轮候网上办事平台办理申请轮候的老年人，凡已进行前置评估（不管评定结果为自理还是失能）的，均需在申请时上传“前置评估结果反馈表”（见附件）。详情请咨询电话020-86178989。

　　特此公告。
　　附件：前置评估结果反馈表.doc

广州市老年人服务中心

2018年10月15日

（联系人：曾利胜，联系电话：86178989）

附件

前置评估结果反馈表

　　评估对象姓名：

　　评估对象身份证号码：

　　评估对象户籍地：

二级指标分级	日常生活活动：□级	精神状态：□级
	感知觉与沟通：□级	社会参与：□级
等级变更条款	1 有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；　　2 近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；　　3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；　　4 若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高。
老年人能力最终等级	□ 0能力完好 □ 1轻度失能 □ 2中度失能 □ 3重度失能
评估机构评估意见	评估人员姓名：　　评估时间：　　评估机构盖章：

　　备注：前置评估机构严格按照我市现行《老年人照顾需求等级评定规范》（DB4401/T 1-2018）开展评估服务，根据评估结果为评估对象出具《前置评估结果反馈表》。