附件2

第十三届“中华慈善奖”慈善楷模申报表

一、候选楷模基本信息

候选楷模基本信息（个人）
姓名：	性别：
国籍：	民族：
籍贯：	出生日期：
证件号码：（身份证、港澳通行证、台湾居民来往大陆通行证）	护照号：
政治面貌：	社会职务：
工作单位：	工作职务：
联系人信息
联系人姓名：	联系人职务：
联系人电话：	联系人手机：
联系人传真：	联系人邮编：
联系人电子邮箱：
联系人通信地址：
相关主体是否同时申报本届慈善奖的其他奖项： 是□ 奖项名称：慈善项目和慈善信托□、捐赠企业□、捐赠个人□

否□
候选楷模基本信息（爱心团队）
爱心团队名称：	主要负责人姓名：
主要负责人职务：	主要负责人国籍：
主要负责人手机：	主要负责人社会职务：
联系人信息
联系人姓名：	联系人职务：
联系人电话：	联系人手机：
联系人传真：	联系人邮编：
联系人电子邮箱：
联系人通信地址：
相关主体是否同时申报本届慈善奖的其他奖项： 是□ 奖项名称：慈善项目和慈善信托□、捐赠企业□、捐赠个人□

否□
二、捐赠信息

投身慈善活动的年限 年
2022年至2024年捐赠额 万元 其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元
历年累计捐赠总额 万元 其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元
捐赠时间	捐赠现金及有价证券

（万元）	捐赠物资折价（万元）	接收方名称	捐赠用途或

项目名称	是否减免税	票据号码
填报说明：

1.捐赠时间范围为2022年1月1日至2024年12月31日；捐赠日期格式按照此样例：2022-01-01。

2.表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。

3.捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可。

4.是否减免税：请根据候选楷模捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。

5.此表可根据需要加页。

6.若候选楷模没有相关的捐赠信息，可不用填写此部分。
三、慈善行为明细

时间	开展慈善活动内容	慈善效果	证明人	证明人联系方式
填报说明：

1.慈善行为时间范围为2022年1月1日至2024年12月31日；日期格式按照此样例：2022-01-01。

2.请简略说明慈善活动内容及慈善效果，字数不超过100字。

3.证明人及联系方式可填写候选楷模所开展慈善活动的负责人及联系方式。

4.此表可根据需要加页。
四、主要事迹及所获荣誉

主要事迹（1.文字简练、重点突出，不超过2000字；2.事迹应生动、感人；3.应体现候选楷模慈善行为的持续性、影响力、贡献度、推广性、专业性、创新性、示范性、公信力等；4.可根据需要加页。）

所获主要荣誉（按照时间由近及远的顺序填写，请列明所获奖项和颁奖部门，包括但不限于各级政府颁发的慈善奖项。）

相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据需要加页或另附文件。）

五、推荐单位评语

注：字数不超过500字。
六、证明材料清单

1.必须提供：候选楷模照片及参加慈善活动照片均不少于5张。照片材料请提供JPEG格式，单张照片大于1M。候选楷模个人或爱心团队主要负责人需提供身份证复印件等身份证明材料。

2.可选提供：所获荣誉证明材料、媒体报道、音像资料等。

3.候选楷模若填写了捐赠明细，请提供相关的捐赠证明，含捐赠票据、捐赠协议（复印件或扫描件）等。

4.证明材料应邮寄并上传压缩包。上传的压缩包分别按照“候选楷模+名字”+“照片”或“捐赠凭证”或“其他材料”命名打包上传。
在单位内部公示情况

包括公示时间、公示范围、公示结果等情况（请提供公示的照片或官网链接）。
八、承诺

本人（爱心团队）自愿参加“中华慈善奖”评选，保证所提供材料真实、准确，依法承担相应责任和后果。

签名：

日期：

注：1.申报人若是企业主要负责人或法定代表人，请在此处加盖企业公章。

2.申报人为爱心团队的，由团队主要负责人签名。	本单位承诺对所推荐材料的真实性负责。

推荐单位（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：